• Diplopia o visión doble
• Pérdida de visión en uno o ambos ojos
•       Brusca
        Progresiva
• Alteraciones en las pupilas (anisocoria)
• Caída del párpado o ptosis

En la visión doble (diplopia) es fundamental saber si el paciente la tiene al mirar con los dos ojos pero al taparse cualquiera de los dos desaparece, que suele ser debida por trastornos neurológicos, de la que permanece al taparse uno de los ojos que suele ser oftalmológica.

Las causas de visión doble de origen neurológico son muy variadas, desde problemas paréticos (por pérdida de fuerza o falta de activación de los músculos que mueven los ojos) o restrictivos (fibrosis o lesiones que impiden que se desplace el ojo. La diplopia, aunque puede ser debida a alteraciones leves, en ocasiones es la expresión de enfermedades graves y es recomentable la evaluación por un neurólogo lo antes posible. Enfermedades como laesclerosis múltiple, la miastenia, hipertensión intracraneal pueden debutar con visión doble.

Uno de los cuadros neurológicos más importantes y urgentes es la pérdida de visión por uno o por los dos ojos. Puede ser debida a múltiples causas y es fundamental la realización de un diagnóstico precoz que en ocasiones puede evitar la pérdida de visión o que el paciente empeore o asocie otros déficit.

Dentro de los cuadros que producen pérdida de visión en los jóvenes está la esclerosis múltiple, pudiendo ser de debut o la enfermedad de Devic. En ambas es importante un diagnóstico temprano. En pacientes con factores de riesgo se puede producir un infarto en la región anterior del nervio óptico que se conoce como neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA). En ocasiones las NOIA son expresión de una arteritis de la temporal y el tratamiento adecuado y precoz cambia el pronóstico de los pacientes.

Aunque parezca algo banal la alteración en las pupilas (anisocoria) puede ser la expresión de enfermedades graves. En estos casos se debe evaluar al paciente, incluso hacer test o pruebas para descartar patología tan grave como lesiones en las arterias que llevan la sangre al cerebro.

La caída del párpado o ptosis es otro sintoma que puede ser de alarma o debut de enfermedades tan graves como la miastenia

El mareo y el vértigo son dos síntomas que pueden ser la expresión de procesos benignos o cuadros realmente graves. Ambos son incapacitantes y una causa habitual de acudir al neurólogo. Los incluímos dentro de la patología neurootológica.

Una de las causas más frecuentes de mareo es el vértigo. El término vértigo implica ilusión de movimiento y prácticamente siempre hace referencia a una afectación de las vías vestibulares centrales o periféricas. Habitualmente esta sensación será rotacional en el plano horizontal (como un tiovivo), sin embargo en algunos pacientes puede ser de desplazamiento o de 
giro en al plano vertical.

Existen muchas causas de vértigo y el neurólogo distinguirá las que son debidas a enfermedades del cerebro, que denominamos centrales, de aquellas que son por problemas en el oído y las vías que conducen la información al cerebro, que llamamos periféricas. Dentro de las centrales hay cuadros graves, como los ictus o la esclerosis múltiple. Otras enfermedades neurológicas también pueden presentar vértigo como las migrañas, que sin ser graves son muy importantes por que merman mucho la calidad de vida de los pacientes y además tienen tratamientos muy efectivos.  

En el caso de la sospecha de un ictus la evaluación urgente por un neurólogo es fundamental. Si se detecta precozmente podremos poner sustancias que disuelvan el trombo y mejoren al paciente. Dentro de los denominados periféricos en ocasiones son debidos a virus que afectan al oído en otras por desplazamiento de los otolitos, unas piedras que tenemos en el oído que al mover la cabeza indican que nos estamos cayendo. Este último vértigo conocido como vértigo posicional paroxístico benigno mejora con unas maniobras que se pueden hacer en la consulta.  En contra de lo que cree la mayoría de las personas los problemas cervicales no suelen producir sensación de mareo. Tampoco se deben a que se “pincen” los vasos que llevan sangre al cerebro por la artrosis cervical.

En resumen, los pacientes con vértigo necesitan una evaluación detallada y actualmente disponemos de maniobras y tratamientos eficaces para la mayoría de los pacientes.

Las cefaleas son uno de los trastornos neurológicos más frecuentes y más incapacitantes. Es fundamenal llegar a un diagnóstico adecuado para diseñar un tratamiento a medida y poder mejorar al paciente.

En el siguiente linl se puede acceder a preguntas concretas contestada a pacientes a través del periódico 20 minutos

 La mayoría de las cefaleas son primarias, es decir no se deben a ninguna lesión, por lo podemos estar tranquilos. Sin embargo en caso de cefaleas que despierten por la noche al paciente, que aparezcan con los esfuerzos (tos, hacer de vientre, …), que sean como una explosión dentro de la cabeza, que aparezcan con la fiebre, en pacientes mayores que nunca les ha dolido la cabeza, aumenten progresivamente de intensidad o presenten síntoma neurológicos (no poder hablar, pérdida de fuerza, entre otros) deberíamos consultar a nuestro médico de atención primaria o a un neurólogo.

También nos debe preocupar si nuestra cefalea primaria (migraña por ejemplo) es cada vez más frecuente y necesitamos muchos analgésicos porque puede estar cronificándose y es importante poner un tratamiento específico.

Hemos confeccionado la siguiente guía para orientar a los pacientes sobre esta patología tan importante.

Cuando un paciente presenta una cefalea lo primero que hacemos es intentar distinguir si se trata de una cefalea primaria, es decir, la cefalea es la enfermedad y no es debida a tumores o otras alteraciones. O si es secundaria, el paciente presenta una enfermedad que le produce la cefalea. Para ellos son importantes los signos de alarma que resumimos en la imagen.

CEFALEA PRIMARIAS

DOLOR NEUROPÁTICO

La neuralgia del trigémino se caracteriza por ataques de dolor facial paroxístico, como un calambre o latigazo, breves, de segundos, pero repetitivos, que afecta a una o varias ramas del trigémino, generalmente en la parte inferior de la cara. Nunca cruza al otro lado y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estímulos diferentes (comer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas “gatillo” (a nivel peri o intraoral). Existe múltiples tratamientos y casos reveldes se recurre a la cirugía.

Posiblemente la causa más frecuente de dolor neuropático sea la hernia discal. La hernia al comprimir una raíz produce una radiculopatía (conocida habitualmente como ciática), con un dolor intenso en la región que lleva la sensibilidad de dicha raíz.

Algunos pacientes presentarán dolor y hormigueos en los miembros inferiores cuando deambulan o hacen esfuerzos. La causa más frecuente de esta "claudicación" es habitualmente vascular, arterias estrechas que no aportan suficiente sangre, pero en otras ocasiones son debidas a un problema neurológico y lo conocemos como claudicación neurógena. La estenosis del canal lumbar es una de las causas de dicha claudicación.

En ocasiones el virus de la varicela puede manifestarse en los adultos brotando en la región de una raíz constituyendo lo que conocemos como zoster o "culebrilla". Este cuadro doloroso puede persistir en el tiempo. El dolor neuropático que produce es áltamente incapacitante. Los tratamientos en la fase inicial con antivíricos y el tratamiento del dolor neuropático son fundamentales para mejorar al paciente.

Un cuadro complejo es la fibromialgia, pacientes con dolor muscular marcado que pueden asociar otros síntomas como mareo, cefalea alteración de la memoria. Estudios recientes lo relaciona con una neuropatía de fobra fina. El tratamiento debe ser individualizado.

DOLOR FACIAL

Un adecuado diagnóstico de los síndromes de dolor facial implica el conocimiento neuroanatómico que nos permita delimitar los síndromes. En estos casos la exploración neurológica detallada es fundamental en el diagnóstico diferencial y excluir patologías graves.

Hipoestesia o anestesia dolorosa, persistente, en el territorio de distribución del nervio trigémino o en una de sus ramas o de los nervios occipitales. La anestesia dolorosa está relacionada con frecuencia con un trauma quirúrgico de los nervios o del ganglio trigeminal, provocada frecuentemente tras una rizotomía o una termocoagulación terapéutica por una neuralgia del trigémino clásica. 

Dolor facial persistente puede iniciarse por una cirugía o un traumatismo facial, dientes o encías, pero persiste sin ninguna causa local demostrable. El dolor facial alrededor del pabellón auditivo o la sien puede preceder a la detección de una cáncer de pulmón ipsilateral.

El término odontalgia atípica ha sido aplicado a un dolor continuo en los dientes, o en el lecho dejado por un diente después de una extracción, en ausencia de una causa dentaria identificable

También podemos hablar de rinalgias y oftalmodinias si el dolor se localiza en la raiz nasal o en el ojo. 
La rinalgia idiopática es un síndrome estereotipado de dolor en la raíz nasal no debido a compresión externa (gafas,..) La oftalmodinia es un cuadro de dolor perorbitario no debido a otras causas 

Síndrome de boca ardiente o quemante suede estar limitado a la lengua (glosodinia). Puede asociarse a sequedad de boca, parestesias y trastornos del gusto. Se deben descartar inicialmente causas metabólicas y carenciales.

El síndrome de la oreja roja es una entidad bien conocida. Relacionada con la migraña es una entidad que en ocasiones puede presentar una duración larga y generar molestias con el tácto. El bloqueo anestésico es una opción terapéutica.

Enfermedades Neuromusculares

Las enfermedades neuromusculares son un grupo extenso de patologías que afectan al nervio, unión neuromuscular o músculo. Son muy variadas, aunque la mayoría de ellas suelen cursar con pérdida de fuerza y algunas de ellas con trastornos sensitivos.

La esclerosis lateral amiotrófica, conocida como ELA es una enfermedad que afecta al sistema motor y de manera progresiva los pacientes pierden fuerza y masa múscular. Típicamente presentan fasciculaciones (como saltos en los músculos). No tiene afectación sensitiva ni de los esfunteres o del movimiento de los ojos.

La miastenia gravis es la enfermedad más frecuente que afecta a la unión neuromuscular. Se caracteriza clínicamente por la fatigabilidad con un predominio importante de los síntomas oculares. El paciente se suele cansar con los movimientos repetidos, ver doble tener ptosis (párpado caído), dificultad para hablar, tragas,...

Las polineuropatías son un grupo de enfermedades que se caracterizan por la afectación de los nervios, habitualmente de manera simétrica con sensación de hormigueo (como en calcetín y posteriormente en guante) y pérdida de fuerza. En este grupo de enfermedades es fundamental el realizar un diagnóstico precoz sobre la causa y tratarlas adecuadamente.

Una forma especial de polineuropatía, por su rapidez de instauración, es el síndrome de Guillain-Barré. Es un cuadro habitualmente grave que suele cursar con pérdida de fuerza y sensación de inestabilidad y hormigueo que asciende desde los pies a las rodillas. Este cuadro progresa en horas ó días puediedo afectar a la musculatura respiratoria. Un diagnóstico precoz y el tratamiento con inmunoglobulinas y si progresa el paciente en la UCI es fundamental para que la enfermedad deje de progresar.

Epilepsia

Es una enfermedad neurológica frecuente que cursa por crisis que pueden ir desde simplemente notar hormigueos en un lado del cuerpo a perder la consciencia y realizar movimientos bruscos.

Existen muchos tipos de epilpesia y la mayoría de los pacientes podrán hacer una vida normal y se controlaran con el tratamiento. Un diagnóstico precoz es importante, así como conocer las características de los episodios.

En ocasiones debemos recurrir a técnicas diagnósticas como el electroencefalograma que ve la actividad cerebral (EEG) o incluso pedir a nuestro paciente que está unos días en el hospital con el video-EEG.

Disponemos de múltiples fármacos útiles por lo que, en principio, realizaremos un tratamiento "a medida" evitando los efectos secundarios.

 En esta guía se describe la enfermedad y la actitud que debemos seguir, también existen consejos editados por JAMA sobre la epilepsia.

El deterioro cognitivo es una patología neurológica frecuente en la que el diagnóstico adecuado es fundamental por 
las implicaciones personales, familiares y sociales que implica. Existen muchos tipos de demencia y con un estudio adecuado podemos hacer un diagnóstico clínico de la mayoría de ellas.

Además del tratamiento médico se recomienda la realización de ejercicio moderado periódicamente, controlar los factores de riesgo vascular y seguir una dieta sana y variada.

Las asociacion

es de pacientes son útiles y ayudan a contestar las dudas que se plantean. En Es

paña CEAFA reu

ne las asociaciones, puede encontrar la que esté más cerca de su población.

Puede encontrar información adjunta del JAMA sobre el deterioro cognitivo leve o la demencia

Para solucionar las dudas se realizan jornadas de leyes y demencias donde se analizan estos problemas

Enfermedades desmielinizantes

Los trastornos del movimiento incluyen un grupo de enfermedades en las cuales se altera  la forma y la velocidad de los movimientos corporales. El trastorno motor puede ser la única manifestación clínica de la enfermedad o formar parte de un grupo de síntomas neurológicos más complejos. 

Habitualmente los dividimos en dos grandes grupos:

• Trastornos del movimiento hipocinéticos: caracterizados por una pobreza o lentitud del movimiento que llamamos técnicamente hipo o acinesia.
• Trastornos del movimiento hipercinéticos: se caracterizan por un exceso de movimiento o movimientos anormales involuntarios. 

  La enfermedad de Parkison es una enfermedad neurodegenerativa que se incluye dentro de las hipocinéticas. Cursa fundamentalmente con enlentecimiento, rigidez de las extremidades y temblor cuando los miembros están en reposo.  Actualmente disponemos de mútiples fármacos para su tratamiento y se puede conseguir durante muchos años que los pacientes hagan una vida normal. En ocasiones el parkinsonismo es inducido por fármacos y se debe valorar, esto es frecuente con el flatoril, neurolépticos y algunos tratamientos del vértigo

  
  La siguiente guía tiene consejos útiles para los pacientes con enfermedad de parkinson. Para más información podemos bajar estos consejos sobre la enfermedad de Parkinson.
  Otros trastornos que cursan con parkinsonismo son la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistema, la demencia con cuerpos de Lewy o la degeneración corticobasal.

  • Dentro de las hipercinéticas incluímos muchas variedades de alteraciones del movimiento como:

    • Temblor: es un movimiento oscilatorio rítmico de una parte del cuerpo debido a contracciones rítmicas de músculos agonistas y antagonistas. Puede ser debido al estrés o a enfermedades como el parkinson, el temblor esencial o del cerebelo.
    • Distonía: Es una contracción muscular involuntaria que nos hace adoptar posturas anómalas o cerrar los ojos, con toxina bolulínica los pacientes mejoran mucho.
    • La corea: es como un baile conmovimientos irregulares, impredecibles, abruptos y breves que cambian de una zona corporal a otra de forma aleatoria. Puede ser por la enfermedad de Parkison y su tratamiento o por enfermedades graves.
    • Balismo es un movimiento involuntario como de lanzar objetos o dar patadas. Su comienzo brusco o de un lado es un motivo para ir a urgencias lo antes posible.
    • Los tics son frecuentes y consisten en movimiento repetitivos habitualmente breve que los podemos evitar pero generan ansiedad.
    • Mioclonías: son movimientos bruscos, rápidos, muy breves y de amplitud variable causados por contracciones musculares. Pueden ser normales, debidas a enfermedades neurológicas graves o problemas del hígado, riñón o pulmón.
    • Las piernas inquiertas son una sensación desagadable que cede cuando movemos las piernas o andamos. Es frecuente y tiene tratamiento.

     

     

     

Trastornos de la Marcha

Los trastornos de la marcha son complejos y necesitan una valoración detallada neurológica. Muchas enfermedades neurológicas y otras debidas a afectación ósea o articular pueden modificar nuestra manera de andar.

Desde la enfermedad de Parkinson a algunas deficiencias de vitaminas como la B12 pueden acompañarse de problemas al deambular. La evaluación debe ser extensa ya que muchas de ellas tienen un tratamiento específico. Lós neurologos trataremos de encuadrar su alteración dentro de este grupo:

• Ataxia cerebelosa
• Ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha
• Ataxia o desequilibrio vestibular
• Ataxia sensorial, cordonal marcha tabética o ataxia
• Claudicación intermitente
• Hemiatetosis posthemipléjica
• Marcha a pequeños pasos de Déjerine y Pierre-Marie
• Marcha anserina  o miopática
• Marcha antálgica 
• Marchas conversivas
• Marcha coreica
• Marcha distónica
• Marcha espástica
• Marcha hemiparética
• Marcha paraparética
• Marcha paretoatáxica
• Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo Little

Los ictus son una patología neurológica frecuente y grave. Su atención inmediata en un centro con un adecuado equipo de neurología que disponga de fibrinolisis, unidad de ictus y de posibilidad de rescate intraarterial mejora claramente el pronóstico. En España se han ido constituyendo unidades de ictus en la mayoría de las comunidades autónomas y mediante el código ictus se trasladan precozmente los pacientes a estos centros.

Las recomendaciones de la NIH son muy útiles y están en castellano.

En Estados Unidos se difunde su conocimiento mediante la frase:

GIVE ME FIVE ó ACT FAST

Resume los siguientes puntos que son básicos para la detección precoz de esta patología

• Hacemos al paciente sonreir y vemos si se desvía la boca
• Le decimos que levantes los brazos y vemos si claudica
• Le hacemos hablar y vemos si pronuncia mal, no puede emitir palabras o cambia unas por otras
• Actuamos rápido llamando al 112 y comentamos que estamos frente a un posible ictus.

En castellano propongo para que reconozcamos por la calle el ictus la regla nemotécnica:

BOLERA

Realmente lo que es crucial es la necesidad de actuar rápido si presentamos un episodio brusco de pérdida de fuerza, alteración del lenguaje o habla, pérdida de visión, desviación de la comisural oral, inestabilidad, hormigueos por el cuerpo o cefalea de instauración brusca.

Más consejos en las recomendaciones del JAMA sobre el AIT o la hemorragia cerebral,  en la guía práctica para después del ictus o en los videos editados por osakidetza.

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